ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Προ του 2000 το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) αντιμετωπιζόταν με ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Τα τελευταία χρόνια όμως η μέθοδος αυτή τείνει να αντικατασταθεί με την ενδαγγειακή αντιμετώπιση του ανευρύσματος (EVAR). Η ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσματος σχετίζεται με σημαντική εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα λόγω της βαρύτητας της επέμβασης και των συνοδών σοβαρών παθήσεων των ασθενών. Η θεραπεία με EVAR περιλαμβάνει βουβωνικές τομές άμφω για την αποκάλυψη των μηριαίων αρτηριών και την τοποθέτηση στη συνέχεια του ενδοαυλικού μοσχεύματος, η οποία εκτελείται κάτω από γενική, επισκληρίδια ή τοπική αναισθησία. Η EVAR σχετίζεται με μικρότερη εγχειρητική και βραχυπρόθεσμη νοσηρότητα και θνητότητα και παρόμοια μακροπρόθεσμη επιβίωση (ως 4 ετών) σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση. Η ενδοδιαφυγή παραμένει ένας σημαντικός περιορισμός σχετιζόμενος με τη διάταση του ανευρύσματος και τις επανεπεμβάσεις. Καθώς η τεχνολογία προχωράει η χρήση της ενδαγγειακής θεραπείας για τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής γίνεται πιο συνήθης.

Σήμερα η εκλεκτική αντικατάσταση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής αποτελεί αξιόπιστη μέθοδο με μικρή θνητότητα και νοσηρότητα που συνολικά δεν ξεπερνούν το 5%. Παρ’ όλα αυτά, η επέμβαση παραμένει βαριά με σημαντική πιθανότητα επιπλοκών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πολλαπλές συμπαρομαρτούσες παθήσεις. Έτσι, το 1991 επιχειρήθηκε επιτυχώς η πρώτη ενδαγγειακή αποκατάσταση ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής (endovascular aneurysm repair: EVAR). Η μέθοδος από τότε έχει σημαντικά βελτιωθεί. Η πρόοδος της τεχνολογίας οδήγησε στη βελτίωση των αρχικών μοσχευμάτων και τη σημαντική μείωση των επιπλοκών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η αρχή της ενδαγγειακής μεθόδου είναι ο ασφαλής αποκλεισμός του σάκου του ανευρύσματος και η συνέχιση της αιματικής ροής δια του ενδαγγειακού μοσχεύματος, το οποίο θα πρέπει να ασφαλίζει στεγανά κεντρικά και περιφερικά επί υγιούς αρτηριακού τοιχώματος. Η βασικότερη παράμετρος που αφορά στην επιτυχή εφαρμογή ενός ενδαγγειακού μοσχεύματος παραμένει η μορφολογία του ανευρύσματος, καθώς δεν πληρούν όλα τα ανευρύσματα τις προϋποθέσεις της ενδαγγειακής αντιμετώπισης. Τα ανατομικά κριτήρια που μελετούνται είναι η καταλληλότητα του κεντρικού και περιφερικών σημείων καθήλωσης του μοσχεύματος, η καταλληλότητα των αρτηριών πρόσβασης και η παρουσία ή μη κλάδων του αορτολαγόνιου άξονα που πρέπει να αποκλεισθούν από τη συστηματική κυκλοφορία. Η κυριότερη προϋπόθεση αφορά στην ύπαρξη κατάλληλου κεντρικού αυχένα κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών, ο οποίος θα πρέπει να έχει μήκος τουλάχιστον 5mm και επιπρόσθετα να μην παρουσιάζει γωνίωση μεγαλύτερη των 60 μοιρών. Η διάμετρος του κεντρικού αυχένα του ανευρύσματος γενικά δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30mm. Κατά δεύτερο, αλλά όχι λιγότερο σημαντικό, λόγο, θα πρέπει να πληρούνται οι προϋποθέσεις ασφαλούς και αποτελεσματικής στήριξης των σκελών του μοσχεύματος στις κοινές ή έξω λαγόνιες αρτηρίες, οι οποίες επιπρόσθετα θα πρέπει να έχουν ικανό εύρος ώστε να καθίσταται δυνατή η προώθηση του συστήματος του μοσχεύματος δια των μηριαίων αρτηριών. Θα πρέπει να δίνεται, επίσης, ιδιαίτερη σημασία στη διατήρηση της βατότητας, τουλάχιστον μίας εκ των έσω λαγονίων αρτηριών για τον κίνδυνο ισχαιμίας του παχέος εντέρου και της διαλείπουσας χωλότητας των γλουτών μετεγχειρητικά. Η μελέτη της μορφολογίας του ανευρύσματος καθιστά κατάλληλα για ενδαγγειακή αντιμετώπιση περίπου το 80% του συνόλου των ανευρυσμάτων. Ο μη κατάλληλος αυχένας είναι η συχνότερη αιτία μη δυνατότητας εφαρμογής της μεθόδου. Υπερβολική ασβέστωση και παχύς θρόμβος στο ύψος του κεντρικού αυχένα μπορεί να παρεμποδίσουν την κεντρική σταθεροποίηση του μοσχεύματος και συνήθως αποτελεί αντένδειξη εφαρμογής της ενδαγγειακής αποκατάστασης, παρά την ανακοίνωση αποτελεσμάτων μη αύξησης των πρώιμων ή όψιμων διαφυγών σε μικρό αριθμό τέτοιων ασθενών. Όταν οι προϋποθέσεις που προαναφέρθηκαν αγνοούνται τότε οι επιπλοκές της μεθόδου αυξάνονται σημαντικά.
Σε μία προσπάθεια να λυθούν τα προβλήματα που αφορούν στον περιορισμό του υπονεφρικού αυχένα του ανευρύσματος και να επιτευχθεί καλύτερη σταθεροποίηση του μοσχεύματος κεντρικά, χρησιμοποιήθηκαν μοσχεύματα με γυμνό μεταλλικό νάρθηκα (stent) στο κεντρικό τους άκρο, ο οποίος τοποθετείται στο επίπεδο των νεφρικών αρτηριών σταθεροποιώντας το μόσχευμα, ενώ ταυτόχρονα δεν εμποδίζει την άρδευση των νεφρικών αρτηριών. Βεβαίως, αναπτύχθηκαν προβληματισμοί κατά πόσον τμήματα του μεταλλικού νάρθηκα που διασχίζουν τις εκφύσεις των νεφρικών αρτηριών μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα, όπως εμβολισμό και αποκλεισμό αυτών. Οι περισσότερες σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει πρόβλημα τουλάχιστον ως προς τη βατότητα των νεφρικών αρτηριών, το ρυθμό της σπειραματικής διήθησης και τα επίπεδα κρεατινίνης του ορού.
Σε μια προσπάθεια ενδαγγειακής αντιμετώπισης παρανεφρικών και περινεφρικών ανευρυσμάτων και γενικά ΑΚΑ με κοντό ή ανύπαρκτο υπονεφρικό αυχένα, εφαρμόστηκαν τα θυριδωτά (fenestrated) ενδομοσχεύματα με πλάγιους περιφερικούς κλάδους. Η τοποθέτησή τους απαιτεί λεπτομερή προεγχειρητική εκτίμηση του αυχένα και της γεωμετρίας των πλάγιων κλάδων (νεφρικών, άνω μεσεντερίου και κοιλιακής αρτηρίας) για το σχεδιασμό των θυρίδων (ημικυκλικών, μικρών ή μεγάλων) στο μόσχευμα κατόπιν παραγγελίας. Η μερική έκπτυξη του μοσχεύματος, οι δείκτες προσανατολισμού πάνω στο μόσχευμα και η υψηλής ανάλυσης διεγχειρητική αγγειογραφία επιτρέπουν, με τη βοήθεια οδηγών-συρμάτων μέσα από το μερικά εκπτυγμένο μόσχευμα, τον καθετηριασμό και την ευθυγράμμιση των θυρίδων με τα στόμια των σπλαχνικών αγγείων. Η τοποθέτηση, στη συνέχεια, πλάγιων κλάδων-stents επικαλυμμένων ή μη, στα αγγεία αυτά εξασφαλίζει και σταθεροποιεί την ενδοπρόθεση και επιτρέπει τη ροή του αίματος στα σπλαχνικά αγγεία. Τα μοσχεύματα αυτά έχουν πρόσφατα εφαρμοστεί και στα εγγύς παρααναστομωτικά ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής μετά από επέμβαση ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης ΑΚΑ, στις διαφυγές τύπου Ι κεντρικά μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση ΑΚΑ καθώς και σε θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα. Η τεχνική αυτή, προς το παρόν, πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα, τα αποτελέσματα είναι πρώιμα και είναι ακόμη νωρίς για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα πριν την ευρεία διάδοση και εφαρμογή της μεθόδου.
Η μεγάλη σημασία που έχει η μορφολογία του ανευρύσματος για την επιτυχή εφαρμογή της ενδαγγειακήςμεθόδου, καθιστά σημαντικό τον τρόπο αξιολόγησης της μορφολογίας αυτής. Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (spiral CT scan) με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού και τρισδιάστατη ανασύσταση εικόνας με χρήση ειδικού λογισμικού αποτελεί την πιο δημοφιλή μέθοδο αξιολόγησης και προσφέρει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για την εκτίμηση του ανευρύσματος και το σχεδιασμό της επέμβασης. Η ενδαρτηριακή αγγειογραφία δε θεωρείται πλέον απαραίτητη, παρά μόνο σε ιδιάζουσες περιπτώσεις καθορισμού της γωνίωσης του αυχένα και εκτίμησης ιδιαίτερα ασβεστοποιημένων και οφιοειδών λαγονίων αρτηριών. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αγγειογραφία σταθερά υποεκτιμά τη διάμετρο του κεντρικού αυχένα του ανευρύσματος, καθώς μετράει μόνο την ενδοαυλική διάμετρο αυτού. Η χρησιμότητα των ενδαγγειακών υπερήχων (IVUS) στην εκτίμηση της μορφολογίας του κοιλιακού ανευρύσματος βρίσκεται ακόμη υπό διερεύνηση.
Το επόμενο βήμα μετά από μία αξιόπιστη απεικόνιση του ανευρύσματος είναι η ακριβής μέτρηση των διαφόρων παραμέτρων που θα οδηγήσουν στην επιλογή του είδους και του μεγέθους του μοσχεύματος. Ιδιαίτερη σημασία έχει εκτός από το μήκος και η διάμετρος του κεντρικού αυχένα του ανευρύσματος, η οποία γενικά δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30mm, το μήκος του ανευρυσματικού σάκου, το μήκος και η διάμετρος των λαγονίων αρτηριών. Είναι σαφές ότι οι μετρήσεις αυτές θα πρέπει να γίνουν με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια και να περιλαμβάνουν και εκτίμηση της γωνίωσης της ανευρυσματικής αορτής ή της τυχόν οφιοειδούς πορείας των λαγονίων, καθώς από τη στιγμή που θα παραγγελθεί και εισαχθεί το μόσχευμα στον ασθενή δεν υπάρχει δυνατότητα τροποποίησης αυτού. Και, βέβαια, θα πρέπει να αποφασισθεί σε αυτό το στάδιο η χρησιμοποίηση ενός μοσχεύματος με υπερνεφρική ή υπονεφρική στήριξη, αλλά και να γίνει η επιλογή μεταξύ των διαφόρων συστημάτων ενδαγγειακών μοσχευμάτων που κυκλοφορούν αναλόγως των επί μέρους χαρακτηριστικών τους: διάμετρο και ευκαμψία του συστήματος εισαγωγής τους, μηχανισμό συστήματος στήριξης και φιλικότητα προς το χρήστη. Οι καθετήρες απελευθέρωσης του ενδομοσχεύματος των περισσότερων κατασκευαστών έχουν εξωτερική διάμετρο από 18 έως 26 French, ενώ η ομαλή σταδιακή λέπτυνση της κορυφής του καθετήρα διευκολύνει τη δίοδό του από τις στενωμένες και συχνά ελικωμένες αθηρωματικές λαγόνιες αρτηρίες. Οι διχαλωτές ενδοπροθέσεις που επιτρέπουν την περιφερική τους καθήλωση και στις δύο λαγόνιες αρτηρίες χρησιμοποιούνται πολύ συχνότερα σήμερα. Τα σωληνωτά αορτικά μοσχεύματα καθώς και τα μονο αορτολαγόνια έχουν συγκεκριμένες και πιο περιορισμένες ενδείξεις. Τα διχαλωτά ενδομοσχεύματα διακρίνονται στα αρθρωτά και στα «μονοκόμματα». Στον τομέα της προσαρμογής του μοσχεύματος στο συγκεκριμένο κάθε φορά ανεύρυσμα, φαίνεται ότι προσφέρουν μεγαλύτερη ευελιξία τα μοσχεύματα που τοποθετούνται αρθρωτά κατά τμήματα, καθώς δίνουν τη δυνατότητα τροπο- ποίησης του μήκους διεγχειρητικά, παρουσιάζοντας όμως μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοδιαφυγών τύπου ΙΙΙ. Τα τμήματα αυτά μπορεί να είναι 2 ή 3 ανάλογα με τον κατασκευαστή και αποτελούνται από Dacron (polyester) ή ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene). Εσωτερικά ή εξωτερικά υποστηρίζονται από ενδοαυλικούς νάρθηκες (stents) σε όλο το μήκος (ενδοσκελετός ή έξωσκελετός) ή κατά τμήματα. Οι νάρθηκες αποτελούνται κυρίως από ανοξείδωτο ατσάλι, nitinol ή elgiloy (τροποποιημένο έκδοχο ατσαλιού). Το nitinol είναι ένα κράμα μετάλλων (νικέλιο και τιτάνιο) με θερμική μνήμη που αυξάνει την ισχύ του στη θερμοκρασία του σώματος. Οι νάρθηκες διαμορφώνονται από χωριστούς ή συνεχόμενους τύπου «Ζ» δακτυλίους ή σπανιότερα παρουσιάζουν ελικοειδή πορεία σε όλο το μήκος του μοσχεύματος. Όσον αφορά στην κεντρική και περιφερική καθήλωση των μοσχευμάτων, αυτή υλοποιείται με τη συμπίεση ή την ακτινική δύναμη αυτοεκπτυσσόμενων ναρθήκων, αγκίστρων ή αγάνων. Ιδανικό «σφράγισμα» και προσαρμογή του ενδομοσχεύματος για τον αποκλεισμό του ανευρύσματος από τη συστηματική αιματική ροή επιτυγχάνεται συνήθως με την επιλογή μεγαλύτερου μεγέθους (oversizing) μοσχεύματος (της τάξης του 20%) σε σχέση με την αορτική διάμετρο. Η δυνατότητα εφαρμογής της ενδαγγειακής μεθόδου με τοπική ή περιοχική αναισθησία έχει αποδειχθεί σε πλήθος μελετών σε διάφορα κέντρα διεθνώς. Παρ’ όλα αυτά, ορισμένοι ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν τις δύο μηριαίες τομές με τοπική αναισθησία, οπότε η περιοχική ή ακόμη και η γενική αναισθησία μπορεί να καταστούν απαραίτητες. Επιπλέον, η ανάγκη της οπισθοπεριτοναϊκής προσπέλασης του ενός λαγονίου συστήματος για εισαγωγή του κυρίου στελέχους του ενδαγγειακού μοσχεύματος θα απαιτήσει συνήθως την επιλογή της γενικής αναισθησίας. Όταν η εφαρμογή της τοπικής αναισθησίας είναι επαρκής, έχει υπολογισθεί ότι περίπου 30% των ασθενών θα μπορούσε να πάρει εξιτήριο την επόμενη μέρα της επεμβάσεως. Η εφαρμογή της ενδαγγειακής μεθόδου στα οξέα συμπτωματικά και ραγέντα ΑΚΑ έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια μετά το 1994 που αναφέρθηκε η πρώτη τέτοια περίπτωση. Έκτοτε, διάφορες, κυρίως μικρές, σειρές έχουν δημοσιευθεί37-41. Στις μελέτες αυτές διαπιστώνεται η συνεχής αύξηση της εφαρμογής της μεθόδου σε ραγέντα ή υπό ρήξη ανευρύσματα, η χρήση σε μεγάλο ποσοστό του μονο αορτολαγόνιου ενδομοσχεύματος σε συνδυασμό με μηρο-μηριαία παράκαμψη και η χρήση του ενδοαορτικού μπαλονιού απόφραξης μετά από διαμασχαλιαίο καθετηριασμό για τη σταθεροποίηση του αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή. Η πρώιμη διεγχειρητική θνητότητα (6-34%) αναφέρεται σαφώς μικρότερη από την αντίστοιχη της ανοικτής χειρουργικής αντιμετώπισης.

Οι ασθενείς, με το πέρας της εκλεκτικής ενδαγγειακής επέμβασης αποκατάστασης ΑΚΑ και εάν δεν υπήρξαν μείζονα συμβάματα ή επιπλοκές κατά τη διάρκεια αυτής, μπορούν άνετα να επιστρέψουν στους κοινούς νοσηλευτικούς θαλάμους και απαιτούν παρακολούθηση παρόμοια με αυτή κάθε χειρουργικής επέμβασης μετρίας βαρύτητας.

Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί η πιθανότητα της εκδήλωσης κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο του λεγόμενου «συνδρόμου μετά την εμφύτευση», που συνίσταται σε άνοδο της θερμοκρασίας, λευκοκυττάρωση και αύξηση της C αντιδρώσας πρωτεΐνης, με ταυτόχρονη απουσία κάποιας λοιμογόνου εστίας. Το σύνδρομο αυτό απαντάται περισσότερο συχνά σε μεγάλα ανευρύσματα και μπορεί να διαρκέσει από 2 έως και 10 ημέρες, ανταποκρίνεται δε συνήθως στη θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Θεωρείται μία συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση στον αποκλεισμό και την επακόλουθη θρόμβωση του ανευρυσματικού σάκου ή, κατ’ άλλους, στους ενδαγγειακούς χειρισμούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Γεγονός είναι ότι η εκδήλωση ενός τέτοιου συνδρόμου θα επιβραδύνει την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο. Έτσι, θεωρείται απαραίτητος ένας λεπτομερής εργαστηριακός έλεγχος λίγες ώρες μετά την επέμβαση που, εκτός της αποκάλυψης του παραπάνω συνδρόμου, θα ελέγξει επίσης την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και την πιθανή απώλεια αίματος κατά την επέμβαση.

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και την αφαίρεση των χειρουργικών ραμμάτων από τα μηριαία τραύματα, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε έλεγχο με αξονική τομογραφία στον 1ο, 6ο, 12ο και 18ο μετεγχειρητικό μήνα και στη συνέχεια, επί απουσίας επιπλοκών, ανά έτος εφ’ όρου ζωής.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ

Η ενδοδιαφυγή αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή της ενδαγγειακής αντιμετώπισης. Η ενδοδιαφυγή είναι μία επιπλοκή που σχετίζεται αποκλειστικά με την ενδαγγειακή τοποθέτηση ενός μοσχεύματος και ορίζεται ως η παρουσία αιματικής ροής εκτός του ενδοαυλικού μοσχεύματος αλλά εντός του «αποκλεισθέντος» ανευρυσματικού σάκου.

Η μετακίνηση του ενδαγγειακού μοσχεύματος αποτελεί μία μείζονα επιπλοκή, καθώς συσχετίζεται με πρόκληση ενδοδιαφυγών, θρόμβωσης του μοσχεύματος, αλλά και ρήξης του ανευρύσματος. Η μετακίνηση του μοσχεύματος δε συμβαίνει παρά αρκετούς μήνες μετά την τοποθέτηση (κατά μέσο όρο 18-24 στις διάφορες μελέτες) και από πολλούς αποδίδεται στη διάταση του αυχένα του ανευρύσματος, αν και έχουν παρατηρηθεί μετακινήσεις και επί απουσίας αυτής. Η έγκαιρη διάγνωση της μετακίνησης ενός ενδαγγειακού μοσχεύματος θεωρείται απαραίτητη για την επιτυχή αντιμετώπιση αυτής προ της εμφανίσεως μειζόνων επιπλοκών και, ως εκ τούτου, απαιτείται η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών.

Η λοίμωξη των ενδαγγειακών μοσχευμάτων είναι ασυνήθης και στη βιβλιογραφία αναφέρονται μεμονωμένες περιπτώσεις. Παρ’ όλα αυτά, τοπικές επιπλοκές όπως σέρομα, αιμάτωμα και επιπολής λοίμωξη των μηριαίων χειρουργικών τομών αναφέρονται έως και σε 8% των περιπτώσεων. Γενικά, η περιεγχειρητική αγωγή με αντιβιοτικά θεωρείται επιβεβλημένη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις επανεπεμβάσεων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η διάμετρος του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, εφόσον είναι ασυμπτωματικό, αποτελεί το βασικότερο κριτήριο για την ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισής του. Πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες που αφορούσαν στην κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση ΑΚΑ μικρής διαμέτρου, κατέληξαν στο συμπέρασμα του χαμηλότερου κινδύνου της αρχικής συντηρητικής αντιμετώπισης των μικρών ΑΚΑ διαμέτρου μικρότερης των 4,5 εκ., ως γενικός κανόνας, φαίνεται να ακολουθείται το ίδιο κριτήριο μεγέθους για την εκλεκτική ενδαγγειακή μέθοδο αποκατάστασης των ΑΚΑ όπως και για την ανοικτή χειρουργική μέθοδο. Πολλές μελέτες έχουν δημοσιευθεί σχετικά με τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής, δίνοντας μία μεγάλη ποικιλία τιμών αναφορικά με το ποσοστό μετατροπής της επέμβασης, τη νοσηρότητα, τη θνητότητα, τις επιπλοκές και τις ρήξεις. Ο λόγος των διαφορών αυτών έχει να κάνει όχι μόνο με το μεγάλο αριθμό των κέντρων αντιμετώπισης, αλλά και με την ποικιλία των μοσχευμάτων που χρησιμοποιήθηκαν στις διάφορες φάσεις εφαρμογής της μεθόδου μέχρι σήμερα. Σε μία αρχική μετά-ανάλυση 39 μελετών, η περιεγχειρητική θνητότητα ήταν 3,7%, ενώ οι ενδοδιαφυγές και οι μετατροπές 13,1% και 5% κατά την περιεγχειρητική περίοδο αντίστοιχα και 5,4% και 1,4% ετησίως στη συνέχεια. Το 2000 δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της Ευρωπαϊκής βάσης δεδομένων των ασθενών με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά. Η θνητότητα ανήλθε σε 3,2%, το ποσοστό της άμεσης μετατροπής σε 1,3% με 3% θνητότητα και το ποσοστό των απώτερων μετατροπών σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση σε 2,1% ανά έτος με 25% θνητότητα. Η πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος μετά την ενδαγγειακή θεραπεία ανήλθε σε 1% ετησίως, ποσοστό ιδιαίτερα υψηλό αν αναλογιστεί κανείς ότι τα μισά περίπου ανευρύσματα ήταν διαμέτρου <5 εκ. Γενικά, η πιθανότητα αποτυχίας της ενδαγγειακής θεραπείας υπολογίστηκε σε 3% ετησίως, ενώ τεκμηριώθηκε η ανάγκη για στενή παρακολούθηση των ασθενών. Με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη βελτίωση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων, τα αποτελέσματα φαίνεται να βελτιώνονται. Η 30ήμερη θνητότητα έχει περιοριστεί στο 1,8%, ενώ οι σημαντικότεροι παράγοντες για την όψιμη ρήξη του ανευρύσματος είναι το θήλυ φύλο και η σχετιζόμενη με τη συσκευή διαφυγή. Στο 10% των ασθενών πραγματοποιούνται επανεπεμβάσεις, το 92% των οποίων είναι ενδαγγειακές με ποσοστό επιτυχίας 84%. Σημαντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες για επανεπέμβαση αποτελούν οι συσκευές πρώτης γενιάς και η καθυστερημένη εμφάνιση ενδοδιαφυγής. Πρόσφατα επίσης, ανακοινώθηκαν και τα πρώιμα αποτελέσματα των πρώτων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν τη χειρουργική με την ενδαγγειακή μέθοδο. Στη μελέτη EVAR trial 1 τυχαιοποιήθηκαν 1.082 ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, με ανευρύσματα διαμέτρου >5,5 εκ. και η θνητότητα ανήλθε σε 1,7% στην ομάδα της ενδαγγειακής έναντι 4,7% στην ομάδα της χειρουργικής αντιμετώπισης. Υπήρχε, δηλαδή, μία μείωση της αρχικής θνητότητας κατά 3% περίπου για την ενδαγγειακή ομάδα καθώς και μία διατήρηση μειωμένης θνητότητας από ανεύρυσμα στα πρώτα 4 έτη. Οι επανεπεμβάσεις όμως ήταν πιο συχνές στην ενδαγγειακή ομάδα (9,8% έναντι 5,8%). Στη μελέτη DREAM τυχαιοποιήθηκαν 345 ασθενείς με ανευρύσματα διαμέτρου >5 εκ. και η θνητότητα ανήλθε σε 1,2% στην ομάδα της ενδαγγειακής έναντι 4,6% στην ομάδα της χειρουργικής αντιμετώπισης. Παρατηρήθηκε δηλαδή και σε αυτή τη μελέτη μία υπεροχή της ενδαγγειακής θεραπείας όσον αφορά στην αρχική θνητότητα, αλλά η επιβίωση στο πρώτο έτος ήταν παρόμοια και στις 2 ομάδες. Το συμπέρασμα και στις δύο μελέτες που ασχολήθηκαν με ασθενείς κατάλληλους και για ανοικτή και για ενδαγγειακή χειρουργική αποκατάσταση, ήταν ότι, παρ’ ότι η περιεγχειρητική θνητότητα είναι σημαντικά μειωμένη στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση, σημαντικό όφελος στην ποιότητα ζωής (QOL) μετά από 1 έτος δεν αποδείχθηκε, παρατηρήθηκαν υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών και επανεπεμβάσεων, ενώ το κόστος ήταν σημαντικά υψηλότερο. Εκεί που η ενδαγγειακή θεραπεία φαίνεται, όμως, να πλεονεκτεί σημαντικά είναι στην ομάδα των υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενών. Αν και διαφορετικά κριτήρια έχουν χρησιμοποιηθεί από διάφορα κέντρα για τον καθορισμό της ομάδας υψηλού κινδύνου, πρόσφατες μελέτες δείχνουν μία σαφή μείωση της περιεγχειρητικής θνητότητας από 8,3% στη χειρουργική ομάδα σε 2,3% στην ενδαγγειακή. Έτσι, είναι σαφές ότι κάποιοι ασθενείς που δύσκολα θα επιβίωναν από μία ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, είναι δυνατό να αντιμετωπισθούν ενδαγγειακά με πολύ καλύτερες πιθανότητες. Παρ’ όλα αυτά, η επιβίωση των πολύ υψηλού κινδύνου ασθενών με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής παραμένει χαμηλή ακόμη και μετά την ενδαγγειακή αντιμετώπιση, κυρίως λόγω παρουσίας άλλων παθήσεων. Έτσι, η κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξατομικεύεται και η απόφαση για ενδαγγειακή αντιμετώπιση του ανευρύσματος σε υψηλού κινδύνου ασθενείς πρέπει να λαμβάνεται μετά από προσεκτική εκτίμηση όλων των παραμέτρων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η ενδαγγειακή θεραπεία των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής έχει σίγουρα αλλάξει τα δεδομένα όσον αφορά στην αντιμετώπιση της νόσου, από το γεγονός και μόνο ότι για πρώτη φορά υπάρχει μία εναλλακτική μέθοδος από τη χειρουργική επέμβαση.

Στα πλεονεκτήματά της συγκαταλέγονται η αποφυγή του αορτικού αποκλεισμού, η μείωση της απώλειας αίματος και η αποφυγή της επώδυνης και μεγάλης τομής. Επίσης, η δυνατότητα εκτέλεσης της επέμβασης με τοπική ή περιοχική αναισθησία, η γρήγορη κινητοποίηση και ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος των ασθενών οδηγούν σε μείωση του χρόνου νοσηλείας και επανένταξης αυτών. Πολύ σημαντικό θεωρείται ότι, με βάση τα παραπάνω πλεονεκτήματα, υπάρχει σήμερα η δυνατότητα αντιμετώπισης πολλών υψηλού κινδύνου ασθενών, στους οποίους παλαιότερα δεν προσφερόταν πρακτικά καμία θεραπεία. Δε θα πρέπει βέβαια να παραγνωρίσει κανείς και τα μειονεκτήματα της μεθόδου, στα οποία συγκαταλέγονται και οι άμεσες ή απώτερες επιπλοκές που εμφανίζονται με σημαντική συχνότητα, ιδιαίτερα οι ενδοδιαφυγές, αλλά και η μετακίνηση του μοσχεύματος. Επίσης, η ανάγκη το προς αντιμετώπιση ανεύρυσμα να πληρεί συγκεκριμένα ανατομικά κριτήρια.

Το ποσοστό των ΑΚΑ που τελικά αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά είναι μεγαλύτερο λόγω της αυξανόμενης εμπειρίας, της βελτίωσης στην κατασκευή και σχεδίαση των μοσχευμάτων, την αύξηση της εφαρμογής των θυριδωτών μοσχευμάτων και την αύξηση του αριθμού των ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας και περισσότερων σοβαρών συνοδών παθήσεων.